Los traumatismos torácicos son un problema frecuente en nuestro medio, derivado de la elevada incidencia de accidentes de tráfico, domésticos y laborales; también son frecuentes las agresiones y accidentes de otro tipo, como los deportivos.

Una laceración pulmonar es una rotura del parénquima que crea un espacio aéreo con distintos grados de hemorragia y que puede ser única o múltiple. Es más frecuente tras un traumatismo penetrante, pero también es posible tras un traumatismo torácico cerrado de alta energía. La mayoría de las laceraciones se localizan en el tercio externo de la superficie pulmonar, y se resuelven al lograr una correcta expansión pulmonar.

Las lesiones más centrales pueden comprometer vasos y bronquios de mayor calibre o afectar a una amplia zona y constituir un estallido pulmonar, requiriendo entonces una toracotomía. La sutura simple y la resección atípica son técnicas adecuadas para tratar lesiones periféricas, sobre todo las secundarias a heridas por arma blanca. Para las lesiones más profundas que comprometen a vasos y bronquios de gran calibre puede ser necesaria la lobectomía e incluso la neumonectomía.

El sangrado parenquimatoso puede evolucionar hacia la formación de un hematoma pulmonar que no suele interferir en el intercambio gaseoso, pero que puede infectarse, dando lugar a un absceso pulmonar.

No suele ser visible en la radiografía hasta que han pasado entre 24 y 72 horas del traumatismo. La tomografía computarizada es más precisa en el diagnóstico. La evolución natural del hematoma es hacia la reabsorción en 3-4 semanas, pero en algunos casos se produce una encapsulación y fibrosis.

La contusión pulmonar es la lesión asociada más frecuente en los traumatismos torácicos, siendo más común en los cerrados. Puede presentarse también de forma aislada. La hemorragia y posterior edema alveolar se reflejan en la existencia de crepitantes en la auscultación pulmonar e hipoxemia. Se aconseja el ingreso para mantener una correcta oxigenación, fluidificación de secreciones y ventilación.

Síndrome de ocupación pleural
Una gran cantidad de pacientes que han sufrido un traumatismo torácico desarrollan un neumotórax solo o en forma de hemoneumotórax. Puede estar presente en la valoración inicial o desarrollarse con posterioridad. El tratamiento de un neumotórax traumático es, en principio, el drenaje pleural.

El neumotórax a tensión se produce por una lesión pulmonar con componente valvular unidireccional que hace que penetre aire en la cavidad pleural sin posibilidad de ser evacuado. Se produce compresión mediastínica y del pulmón contralateral. Puede ser originado por el propio traumatismo torácico o por la ventilación mecánica.

El diagnóstico puede establecerse con facilidad ante un cuadro muy agudo de disnea, dolor torácico, taquicardia, hipotensión e incluso ingurgitación yugular. La exploración física permite confirmar el cuadro con una simple percusión (timpánica) y auscultación (ausencia de murmullo vesicular). El tratamiento debe ser inmediato sin esperar a una confirmación radiológica. Se debe colocar un drenaje pleural y en su defecto una aguja de calibre grueso que permita la descompresión.

El neumotórax abierto se produce por una solución de continuidad de la pared torácica, que da lugar a la entrada de aire al interior para equilibrar la presión atmosférica si la lesión es lo suficientemente importante. La ventilación se altera de forma grave llegando a la hipoxia y la hipercapnia. Inicialmente, debe asegurarse el cierre del defecto, que puede ser provisional con un vendaje oclusivo. Debe también colocarse un drenaje pleural. Estas lesiones requieren siempre su reparación quirúrgica.

La presencia de hemotórax, aislado o en forma de hemoneumotórax, es muy frecuente en los traumatismos torácicos. Las lesiones del corazón, grandes vasos y las grandes laceraciones pueden producir un hemotórax masivo. Se debe diagnosticar inicialmente mediante una radiografía o una ecografía de tórax. El 80-90% de los casos de hemotórax se solucionan con un drenaje pleural, para el resto es necesaria la cirugía.

Las indicaciones de una toracotomía urgente se basan en el volumen inicial de sangre drenada, en el ritmo del débito y en la hemodinámica del paciente.

Traumatismos de la vía aérea
Las lesiones de la vía aérea pueden ser secundarias a iatrogenia (intubación orotraqueal, traqueostomías, procedimientos endoscópicos) o a traumatismo torácico (normalmente cerrado). Las primeras suelen presentarse en forma de laceraciones de la cara membranosa de la tráquea cervical, mientras que las lesiones de origen traumático se presentan habitualmente como roturas cartilaginosas, irregulares o circunferenciales, siendo la localización más frecuente el bronquio principal derecho.

Las lesiones de la vía aérea pueden dar lugar a insuficiencia respiratoria refractaria al tratamiento convencional o a una dificultad en la oxigenación en pacientes con ventilación mecánica. Es habitual que se acompañen de neumomediastino y enfisema subcutáneo. También es frecuente la aparición de neumotórax, siendo característica la ausencia de expansión pulmonar y la fuga aérea persistente después de la colocación de un drenaje pleural.

En las lesiones iatrogénicas es patognomónica la imagen radiológica de un balón de tubo de intubación fuera de los límites de la tráquea. La prueba básica para el diagnóstico de estas lesiones es la broncoscopia, que localiza y evalúa la lesión, y permite guiar la colocación del tubo endotraqueal y asegurar la vía aérea.

Esta es la maniobra básica en el tratamiento inicial, pudiendo ser necesaria la traqueotomía en las
roturas laringotraqueales. Una vez estabilizado el paciente, este tipo de lesiones suelen ser subsidiarias de reparación quirúrgica, aunque en ocasiones el tratamiento médico conservador es suficiente.